Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали тка­ни. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.

Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а так­же подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.

Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части

Рис 10. Простой узловой шов

раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).

Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла прово­дится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симмет­рично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхнос­ти кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоя­нии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво-

Рис 11. Вертикальный шов Донати

дится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы рассто­яние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появ­ления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.

Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, не­сколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно со­прикасаются.

«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обес­печивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, произво­дят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не до­ходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий сте­жок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким спосо­бом

Рис 12 «Косметический» шов

швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспе­чивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается рас­хождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, пока­зывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.

Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола Рис 13. Внутрикожный шов

иглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. До­стигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резино­вой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычно­го узлового шва, наложенного у краев раны.

ЧАСТЬ 1. УШИВАНИЕ КОЖНЫХ РАН.
Для соединения краев кожной раны используются разные виды швов:

По технике наложения они классифицируются как обыкновенные узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные.

По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные..

Зависимо от дела к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны).

Употребляется также внеочаговое соединение краев раны.

По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы.

Различия в методе наложения делят швы на ручные и механические.

Есть также неинвазивные способы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.

**КО ВСЕМ ШВАМ, НЕЗАВИСИМО ОТ ИХ Предназначения ПРЕДЪЯВЛЯЮТСЯ Однообразные ТРЕБОВАНИЯ

ШВЫ ДОЛЖНЫ:

1) точно адаптировать края раны (прецизионность);
2) устранить полости и кармашки;
3) мало травмировать сшиваемые ткани;
4) не допускать натяжения кожи;
5) достигать гемостатического эффекта;
6) достигать косметического эффекта;
7) иметь возможность полного удаления либо биодеструкции;
стремительно накладываться и сниматься;
9) не препятствовать естественному дренированию раны;
10) накладываться наименьшим количеством шовного материала в полости раны.

Шва, сразу отвечающего сходу всем этим требованиям, не существует, потому что некие из этих требований противоречат друг дружке.

Потому выбор того либо другого шва должен быть личным и зависеть от определенной ситуации.

При ушивании ран на открытых частях тела внимание также уделяется косметическому результату.

При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях необходимо дать предпочтение швам, мало травмирующим кожные лоскутки.

При ушивании инфильтрированных тканей, также глубочайших ран с огромным диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи.

Завышенная кровоточивость сшиваемых тканей просит внедрения гемостатического
(т.е.кровеостанавливающего) шва,
а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует дать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.

**Более всераспространенный метод соединения био тканей (краев раны, стен органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. — это ШВЫ, С ПОМОЩЬ. ШОВНОГО МАТЕРИАЛА. В отличие от сшивания тканей (кровавый способ) есть и бескровные способы их соединения без внедрения шовного материала (бесшовное соединение тканей).

МЫ Разглядим СОЕДИНЕНИЕ Покоробленных ТКАНЕЙ Конкретно С помощью ШВОВ:

Зависимо от сроков наложения Ш. х. различают:

— первичный шов, который накладывают на случайную рану конкретно после первичной хирургической обработки либо на операционную рану;

Отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления;

— провизорный шов - разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 денька; ранешний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней;

Поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и поболее при развитии в ней рубцовой ткани, которую за ранее иссекают.

**Швы могут быть съемными, когда шовный материал убирают после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях либо прорезываясь в просвет полого органа.

**Швы, наложенные на стену полого органа, могут быть сквозными либо пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от используемого инвентаря и техники выполнения различают ручной и механический шов.

Для наложения ручных швов употребляют обыденные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др. , а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити био либо синтетического происхождения, железную проволоку и др.

Механический шов делают при помощи сшивающих аппаратов, в каких шовным материалом являются железные скобки

**Зависимо от ТЕХНИКИ ПРОШИВАНИЯ ТКАНЕЙ И ФИКСАЦИИ УЗЛА ШВЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА УЗЛОВЫЕ И НЕПРЕРЫВНЫЕ:

1. Обыкновенные узловые швы (рис. 1) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1-2 см, время от времени почаще, а при опасности нагноения раны - пореже.

Края раны кропотливо сопоставляют пинцетами (рис. 2). Швы завязывают хирургическими, морскими либо ординарными (женскими) узлами.

Во избежание ослабления узла следует задерживать нити в натянутом состоянии на всех шагах формирования петель шва.

Для завязывания узла, в особенности сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, используют также инструментальный (аподактильный) метод (рис. 3).

Шелковые нити завязывают 2-мя узлами, кетгутовые и синтетические - 3-мя и поболее.

Затягивая 1-ый узел, достигают сравнения сшиваемых тканей без лишнего усилия во избежание прорезывания швов.

Верно наложенный шов крепко соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает рациональные условия для заживления раны.

ШВЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ. Часть 2
КАКИЕ ШВЫ КОГДА Используются.

Кроме обычных узловых швов используют и другие варианты узлового шва.

— Так, при наложении швов на стену полых органов употребляют вворачивающие швы по Пирогову - Матешуку, когда узел завязывают под слизистой (рис. 4).

— Для предупреждения прорезывания тканей используют петлистые узловые швы - П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б), и 8-образные (рис. 5, в).

— Для наилучшего сравнения краев кожной раны употребляют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6).

* При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтоб не ослабели прошлые стежки, а в последнем задерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом.

ВАРИАНТЫ НЕПРЕРЫВНЫХ ШВОВ:

1. ЛИНЕЙНЫЕ
— Нередко используют обычной (линейный) обвивной шов (рис. 7, а),
— обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б) и
— матрацный шов (рис. 7, в).

Эти швы выкручивают края раны, если их накладывают снаружи, к примеру при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, к примеру при формировании задней стены анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

2. Радиальные

— циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, к примеру при переломе надколенника с расхождением отломков;

Так именуемый серкляж - скрепление проволокой либо нитью костных отломков при косом либо спиральном переломе либо фиксация костных трансплантатов (рис. 8, а);

— блоковый полиспастный шов для сближения ребер, применяемый при зашивании раны грудной стены (рис. 8, б),

Простой кисетный шов (рис. 8, в) и его разновидности - S-образный по Русанову (рис. 8, г)

— и Z-образный по Салтену (рис. 8, д), используемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др.

Радиальный шов накладывают разными методами при восстановлении непрерывности на сто процентов пересеченного трубчатого органа - сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном скрещении органа делают полуциркуляторный либо боковой шов.

** При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (1-этажный, одноярусный) шов либо послойно - в два, три, четыре ряда.

**Вместе с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения.
Для этого предложены специально ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ШВЫ, к примеру непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну - Гаккеру (рис. 9) на мягенькие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа.

Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.

(продолжение следует.. см. часть 3 и 4)

#выживание_медицина@sv_bunker
#выживание_хирургия@sv_bunker

1) точное и плотное сопоставление краев и стенок раны без значительного натяжения на линии швов;

2) удержание краев и стенок раны в течение всего периода формирования рубца (до 3 мес. со дня операции);

3) атравматичность наложения швов и сохранение кровообращения в сшиваемых тканях на достаточном уровне;

4) минимальное воздействие швов на поверхность кожи и шовного материала на рубцовые ткани.

Точное сопоставление и плотное соприкосновение тканей на разных уровнях раны зависят от наличия относительно ровных и соответствующих друг другу по длине и площади раневых поверхностей, что позволяет зашить рану без значительных по объему раневых полостей. Несоблюдение этого правила в лучшем случае ведет к образованию более грубых рубцов с заметным нарушением рельефа кожи, а в худшем к развитию нагноения из-за скопления в глубине раны избыточного количества раневого содержимого.

Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного натяжения на линии швов. Пренебрежение данного принципа приводит к нарушению кровообращения в краях и стенках раны, вызывает их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции, обширная отслойка краев раны для уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга и от наличия необходимого оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны обеспечивает первичное заживление раны, с формированием тонкого нежного рубца.

Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца, во многом завит от правильности выбора шовного материала. Оптимальный рубец достигается использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого происходит в поздние сроки.

Минимальное воздействие шовных нитей на поверхность кожи предполагает наложение швов таким образом, чтобы вкол и выкол иглы осуществлялись в непосредственной близости от края раны, а часто — только через дермальный слой кожи. Последнее требует использования особой техники наложения швов и гарантирует отсутствие дополнительных (к основному рубцу) рубцов хирургического происхождения.

Хирургическое закрытие глубокой раны заключается в наложение внутренних поэтажных швов, избегая значительных по размерам раневых полостей, наложением швов на кожу определяется двумя важными показателями: способом проведения шовной нити и ее характеристиками.

Одним из основных элементов хирургического закрытия раны является дренирование раны, что предупреждает скопления в ране крови и раневого содержимого и вследствие этого развития раневой инфекции; активный или вакуумный дренаж полостей обеспечивает их плотное соприкосновение, способствует остановке кровотечения из мелких сосудов и склеиванию стенок раны.

Неправильное дренирования являются наиболее частой причиной развития гнойных осложнений.

СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ

Виды хирургических швов можно разделить на две группы: удаляемые и неудаляемые . В связи с отсутствием в прошлом высоко инертного шовного материала хирурги всегда использовали и используют до сих пор, прежде всего удаляемые кожные швы, в результате чего инородный материал находится в тканях кратковременно.

В настоящее время принцип оставления минимального количества инородного материала в глубине раны давно устарел, так как современные шовные материалы являются биологически инертными, а применение антибиотиков даже в загрязненной микроорганизмами ране способно (в сочетании с другими факторами) надежно обеспечить профилактику инфекционных осложнений.

Удаляемые кожные швы. Наиболее часто практикующие хирурги накладывают простой узловой шов. Реже — удаляемые непрерывные швы.

Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. При наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем тканей дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры (Рис. 3.1). Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем косо проводят в подкожной клетчатке, все, более удаляясь от края рапы. Достигнув одного уровня с основанием раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой стороны (Рис. 3.2 и рис 3.3).

При неправильном проведении нити со вколом иглы на большем удалении от края раны в шов попадает большое количество тканей из поверхностного слоя и при завязывании узла масса этих тканей оттесняет края раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи заворачивается внутрь, а качество рубца резко ухудшается.

Если один из краев раны мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с подвижного края раны, выводя иглу из глубины через прочно фиксированный край кожи (Рис. 3.4).

При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, вначале следует прошивать более тонкий край. Иглу, вколотую с этой стороны, проводят в подкожной жировой клетчатке так, чтобы расстояние между местами вкола и выкола на двух краях раны было одинаковым (Рис3.5).

Исключительно важную роль при наложении простого узлового шва играют два фактора: 1) размеры участка кожи, сдавливаемого при завязывании лигатуры, и 2) сила этого сдавливания.

При захвате в шов избыточного количества кожи и слишком сильном затягивании шва возникают локальные нарушения кровообращения в тканях с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (по отношению к основному рубцу) рубцовых линий.

Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов (шов Донати) применяется в тех случаях, когда края раны чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину.

Этот шов обеспечивает точное сопоставление краев раны. Наложение вертикального матрацного шва начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1—2 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (a=b). Затем накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии (c=d и e=f) (Рис 3.6). При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются (Рис. 3.7).

Горизонтальный матрацный шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление. В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани (a=b) (Рис. 3.8).

Угловой сопоставляющий шов . Кровоснабжение треугольных участков кожи, как правило, снижено. Поэтому их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей. В этих случаях без угрозы кровоснабжению остроугольных участков кожи можно накладывать только угловые сопоставляющие швы. Их основная особенность состоит в том, что на угловом участке шовная нить проходит параллельно поверхности кожи. В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (Рис. 3.9, рис 3.10, рис. 3.11).

Непрерывные швы применяются для точного сопоставления краев кожной раны и бывают двух основных разновидностей: интра - и экстрадермальные.

Внутрикожный непрерывный шов . Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3—5 мм и более (в зависимости от размеров иглы, толщины кожи и других факторов). В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей. Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны (Рис. 3.12). В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края рапы на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель.

Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют топкий шовный материал и средства оптического увеличения.

Двухрядный непрерывный шов . Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом (Рис 3.13).

При сшивании краев длинных ран удаляемым непрерывным швом необходимо прерываться после каждых 6—8 см. При этом одну его петлю выводят на поверхность и проводят над тонкой резиновой трубочкой. При снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания их в разные стороны.

Неудаляемые кожные швы накладывают с использованием биологически инертного шовного материала для фиксации краев кожной раны в течение срока, превышающего период эпителизации кожной раны. Именно эта разновидность кожных швов является основной в пластической и особенно в эстетической хирургии. Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади) является основным видом кожного шва в современной пластической хирургии. Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в направлении сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх с выколом в поверхностном слое дермы (рис 3.14 точка «а»). Затем на противоположном крае раны иглу проводят субдермально в обратно направлении от кожи ко дну раны к точке первого вкола (Рис. 3.14 точка «в»). При завязывании такого шва все слои кожи точно сопоставляются, эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на определенной глубине от поверхности кожи (Рис. 3.15). Наиболее часто данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

Неудаляемый непрерывный шов применяется для сопоставления краев кожной раны в течение длительного времени. Техника его наложения соответствует технике наложения удаляемого непрерывного шва, за исключением того, что в начале шва накладывают интраэпидермальный обратный узловой шов, который затем продолжают в виде непрерывного.

Непрерывный шов завершают еще одним обратным узловым швом, предварительно подтянув лигатуру и тем самым сблизив края раны.

Таким образом, техника хирургического закрытия раны может быть разнообразной, применение определенного вида шва зависит от вида и цели оперативного вмешательства, локализации раны, привычки и опыта хирурга.

Рис. 1. Схема проведение нити при наложении простого узлового шва.

Рис. 2. Схема направление смещения тканей при затягивании простого узлового шва.

Рис. 3. Схема поперечного сечения раны после наложения и затягивания простого узлового шва.

Рис. 4. Схема наложения простого узлового шва при одном мобильном крае раны.

Рис. 5. Схема наложения простого узлового шва при разной толщине краев раны.

Рис. 6. Схема проведения лигатуры при наложении вертикального матрацного шва.

Рис. 7. Схема сопоставления краев раны при наложении вертикального матрацного шва.

Рис. 8. Схема наложения горизонтального матрацного шва.

Рис. 9. Схема проведения лигатуры при наложении узлового углового шва.

Рис. 10. Схема проведения лигатуры при наложении другого узлового углового шва.

Рис. 11. Схема сопоставления краев раны при наложении узлового углового шва.

Рис. 12. Схема наложения одноэтажного непрерывного горизонтального интрадермального шва.

Рис. 13 Схема наложения двухэтажного непрерывного горизонтального экстрадермального шва.

Рис. 14. Схема наложения внеэпидермального обратного узлового шва.

Рис. 15. Схема сопоставления краев раны и расположения узла после наложения внеэпидермального обратного узлового шва.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Болховитинова ДА; Павлова М.И. Келоидные рубцы.— М.: Медицина, 1977.— 131 с.
2. Буянов В.М., Егчев В.Н., Удотов ОА. Хирургический шов.— М., 1993.— 100 с.
3. Долгушин И.И; Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы.— Свердловск: Изд-во Уральского Университета, 1989.- 187 с.
4. Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: Академия наук Венгрии, 1974.—175 с.
5. Золтан Я. Пересадка кожи// Будапешт: Академия наук Венгрии, 1984.— 304 с.
6. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.— М.: Медицина, 1990.— 592 с.
7. Фришберг ИА. Косметические операции на лице.— М.: Медицина, 1984.— 208 с.
8. David R., Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative Aesthetic & Reconstructive plastic surgery / Ed. by J.C.Grotting.—Vol. 11.—St. Louis. Missouri, 1995.—P. 75— 110.
9. Lawrence J.C. The aetiology of scars // Burns.— 1987.— Vol. 13, N9 1.-P. 3-14.
10. Parsons R.W. Scar prognosis // Clin. Plast. Surg.— 1974.— Vol. 4, N9 l.-P. 181-189.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Микрохирургическая техника в пластической и реконструктивной хирургии обеспечивает выполнение операций, предусматривает использование средств оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала .

Впервые о применении операционного микроскопа в оториноларингологии сообщил C. Nylen и 1921 г. . Внедрение микрохирургической техники в общую хирургию началось в 60-е годы, когда J. Jackobson и E. Suarez (1960) на XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении шва на сосуды диаметром до 1,6 мм , после чего операционный микроскоп использовали при травмах конечностей (R. Malt и C. McKhann 1962 г.) .

В 1972 г. появилось первое сообщение о свободной пересадке сложного комплекса тканей с восстановлением его кровоснабжения путем микроанастомозирования сосудов , так началась новая эра аутотрансплантации органов и тканей.

Микрохирургическая техника применяется в пластической хирургии для наложения швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром около 1 мм), что позволяет выполнять пересадку самых разнообразных кровоснабжаемых аутотрансплантатов. Применение микрохирургической технике при вмешательствах на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их сшивания и пластики.

Важно подчеркнуть, что применение микрохирургической техники гармонично сочетается с других классических методов пластической хирургии, что позволяет подчеркнуть преимущества одних и избегать недостатков других.

Оснащение и аппаратура. Микрохирургическая хирургическая требует использования операционного микроскопа, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.

Операционный микроскоп должен обеспечивать высокую контрастность и стереоскопичность изображения, постоянное рабочее (фокусное) расстояние, значительное (до х40) увеличение и возможность его плавного изменения, а также возможность одномоментного участия в операции двух или трех хирургов.

В современных моделях применяются педальное управление, трансфокаторы и механизмы координатного перемещения тубуса, что позволяет плавно и без участия рук хирурга изменять степень оптического увеличения, резкость и положение рабочей части микроскопа над операционным полем (Рис. 03-1.1).

Микрохирургический инструментарий. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы, их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв.

Наибольшее распространение в клинической практике получили пружинные модели микроиглодержателей. Однако некоторые хирурги считают, что точность наложения микрошвов может быть повышена путем применения микроиглодержателей с гидравлическим, пневматическим или электрическим приводом, что практически полностью исключает движения пальцев оператора в акте захвата или освобождения микроиглы и микронити.

Микропинцеты различного предназначения и размеров являются также необходимой частью инструментария. С их помощью хирург захватывает ткани и шовный материал.

Микроножницы обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических образований (Рис. 03-1.2).

Эффективное выполнение микрососудистого шва требует использования и других инструментов. Одиночные сосудистые микрозажимы обеспечивают остановку кровотечения и служат для маркировки сосудов. С помощью двойных сосудистых микроклемм концы сосуда фиксируют в необходимом для наложения швов положении.

Как известно, успех микрососудистых операций в пластической и реконструктивной хирургии конечностей в значительной степени определяется качеством выполнения микрососудистого шва, что, в свою очередь, зависит от комфортабельного положения хирурга и его ассистентов за операционным столом. Одним из важных условий работы с операционным микроскопом является обеспечение опоры рук хирурга по всей длине предплечья и кисти, что позволяет ему полностью расслабить не участвующие в движении мышцы. В противном случае дрожание рук резко снижает точность движений и приводит к быстрому утомлению. В связи с этим важным атрибутом оснащения являются специальный приставной стол (Рис. 03-1.3) или подлокотники, которые фиксируются к креслу оператора. Кресла являются важнейшей частью оснащения. Их необходимыми характеристиками, кроме фиксации к ним специальных подлокотников, являются простота регулировки высоты сиденья с помощью ног хирурга и наличие колесиков, обеспечивающих легкость перемещения в операционной (Рис. 03-1.4).

Шовный материал. Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматичными иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0. Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность толщины, а также минимальная разница между диметрами и формами поперечного сечения иглы и нити.

Особые требования предъявляют и к атравматичным иглам. Круглая тонкая прочная острая гладкая игла является идеальной для наложения шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и толщины сосудистой стенки. Для наложения шва на сосуд диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9/0—10/0. Более тонкие нити (11/0—12/0) могут быть использованы для анастомозирования сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при сшивании отдельных мелких пучков нерва. Сшивание пучков нервного ствола может быть выполнено с помощью нитей 8/0—10/0 с атравматичной круглой или режущей иглой.

Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил и постоянного совершенствования. Овладевать микрохирургической техникой целесообразно прежде всего хирургам относительно молодого и среднего возраста, имеющим хорошую общехирургическую подготовку. Использование методов пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом классических методов пластической хирургии, общей травматологии, хирургии кисти, а также хирургии нервов и сосудов. Этот универсализм вырабатывается постепенно на протяжении нескольких лет напряженной работы в клинике и экспериментальной лаборатории. Специальные тренировки целесообразно начинать с проведения нитей и завязывания узлов в условиях оптического увеличения на модели, в качестве которой может быть использован лоскут любой материи. Это позволяет выработать первые элементы практических навыков работы с микроинструментами. Следующий, основной, этап подготовки — отработка техники микрососудистого шва в эксперименте на животных.

Создание оптимальных условий для работы в операционной. Сверхточные часто длительные микрохирургические манипуляции требуют от оператора большого напряжения, что делает необходимым создание оптимальных условий и проведения вмешательства. В большинстве операций должны участвовать не менее двух опытных ассистентов.

Организация работы. Лечение больных после микрососудистых операций имеет ряд особенностей, наиболее важной из которых является необходимость своевременной диагностики тромбоза микрососудистых анастомозов. В случае его развития это требует постоянного наблюдения за состоянием кровообращения реваскуляризованных тканей и предполагает высокую ответственность и особую подготовку среднего медицинского персонала. Эффективное использование микрохирургической техники требует организации не менее двух хирургических бригад, общее число которых для конкретного стационара должно определяться частотой и объемом плановых и экстренных микрохирургических операций .

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
2. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.
3. Jacobson J.H., Suarec E.L. Microsurgery in anastomosis of small vessels.//Surg. Forum.— I960.—Vol. 11.— P. 243—245.
4. Malt R-A., McKhann C.F. Replantation of severed arms //J. Amer. Med. Ass.— 1964.— Vol. 189, N9 10.— P. 716—722.
5. McLean D.H.. Buncke H.I. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization //Plast. Reconst. Surg- 1972- Vol. 49, N9 3- P. 268-274.
6. Nylen C.O. The microscope in aural surgery, its first use and later development // Acta otolaring. (Stockh.).— 1954.— Vol. 116, suppll- P. 226-240.
7. O"Brien B.M. Microvascular reconstructive surgery.— Edinburg: Churchill Livingstone, 1977.— 359 p.

Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны. Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:

- разъединение тканей;

- остановку кровотечения;

- соединение тканей.

Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пункционной иглой, троакаром - остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение с помощью специальных физических методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).

Остановка кровотечения. Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.

В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканя-

ми (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).

В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и, возможно, реже - к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволока и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т. д.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться.

ИНСТРУМЕНТЫ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.

2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.): пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др.

3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера , Бильрота , Холстеда , «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана .

4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами.

Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали рук. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАЗЪЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Скальпели, или хирургические ножи

Назначение: рассечение любых мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и пр.).

Устройство: рукоятка, шейка, лезвие (режущая кромка) и обушок. Возможно съемное лезвие для одноразового использования.

По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклой режущей кромкой) скальпели (рис. 2.1). Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный - для глубоких разрезов и проколов.

Положение в руке:

В позиции столового ножа, когда указательный палец упирается в обушок, для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима (рис. 2.2);

Рис. 2.2. Позиции скальпеля в руке:

1 - столового ножа;

2 - писчего пера; 3 - смычка

В позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в глубине раны;

В позиции смычка для проведения длинных поверхностных, неглубоких разрезов. Не следует резать лезвием скальпеля,

направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.

Ножницы хирургические

Назначение: рассечение небольших по толщине образований (апоневрозы, фасции, серозные листки, стенка сосуда и пр.) и шовного материала.

Ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей, например мышц.

Устройство: два лезвия, переходящих в бранши с кольцами на концах, и соединяющий их винт. Концы лезвий острые или тупые, лезвия могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси.

Наиболее часто используют тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы - ножницы Купера . Их преимущество состоит в том, что при продвижении вперед они не ранят ткани. Их можно использовать также для тупого разъединения тканей путем разведения лезвий. Ножницами Купера рассекают оттянутые при помощи крючков или пинцетов ткани (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Хирургические ножницы:

1 - остроконечные прямые; 2 - тупоконечные изогнутые

Рис. 2.4. Положение ножниц в руке

Положение в руке: ногтевая фаланга IV пальца рабочей руки находится в нижнем кольце, III палец лежит на кольце в месте его соединения с браншей, II палец упирается в винт. В кольце верхней бранши располагается ногтевая фаланга I пальца (рис. 2.4).

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Вспомогательные инструменты используются для расширения операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.

Пинцеты

Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты, состоящие из двух упруго соединенных металлических пластинок-ветвей.

Назначение: фиксация органа или тканей при работе с ними; фиксация иглы в определенный момент наложения швов.

Устройство: две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся под углом, анатомические - с поперечными насечками на концах, хирургические - с острыми зубчиками (рис. 2.5). Пинцет анатомический захватывает ткани более мягко, а хирургический - более травматично, но удерживает надежнее.

Рис. 2.5. Пинцеты:

а - анатомический; б - хирургический

При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике употребляют анатомические пинцеты, для захватывания более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) - хирургические.

Положение в руке: пинцет захватывают, как правило, левой рукой в средней части пластинок, где имеются площадки с рифлением, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани.

Рис. 2.6. Фиксация пинцета:

а - правильная; б - неправильная

Правильное положение пинцета в руке - положение писчего пера (рис. 2.6).

Крючки пластинчатые (Фарабёфа )

Назначение: разведение краев глубокой раны вблизи крупных сосудов или отведение объемных образований (например, мышечных пучков). Размер выбранных крючков зависит от длины операционного разреза и глубины операционной раны.

Устройство: пластина, имеющая сглаженные тупые края и изогнутая в виде двух русских букв «Г», соединенных длинными частями (рис. 2.7).

Положение в руке: обычно ассистент захватывает крючки за длинную перекладину буквы «Г» в кулаки, короткие перекладины вводит

Рис. 2.7. Крючки Фарабёфа

в рану, располагая их друг против друга симметрично под прямым утлом к краю раны. Тяга при разведении краев раны должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление.

Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна

Назначение: острые крючки используют только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые - для отведения отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.) (рис. 2.8).

Устройство: хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой (острые или тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца.

Положение в руке: ручку крючка захватывают в кулак, II палец вводят в кольцо для более прочной фиксации инструмента в руке.

Рис. 2.8. Крючки зубчатые Фолькманна

Зонд желобоватый

Назначение: используется для предохранения от повреждений скальпелем глубжерасположенных тканей при рассечении пластинчатых анатомических образований (фасция, апоневроз и др.).

Устройство: полоска с желобом и отупленными краями, переходящая в расширенную пластинку (рис. 2.9).

Положение в руке: зонд фиксируют за пластинку между I и II пальцами

вспомогательной руки хирурга.

руют за пластинку между I и II па
Рис. 2.9. Зонд желобоватый

Лигатурная игла Дешана

Назначение: проведение лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования. По изгибу игла может быть для правой и левой рук.

Устройство: изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную ручку (рис. 2.10).

Положение в руке: ручку инструмента берут в кулак. Лигатуру вводят в отверстие, как нитку в швейную иглу. Недостатками иглы являются отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити, поэтому при работе с иглой Дешана лигатура должна быть
вставлена в ушко заранее. Рис. 2.10. Игла Дешана

Корнцанг (прямой и изогнутый)

Назначение: инструмент используется для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками (корнцанг помещают в дезинфицирующий раствор со стороны губок; бранши и кольца остаются нестерильными). Корнцанг можно использовать в ходе хирургической операции, если необходимо пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Устройство: длинные бранши с кольцами, широкие массивные губки в виде олив и замок-кремальера (рис. 2.11). Корнцанг может быть прямым и изогнутым.

Рис. 2.11. Корнцанг прямой:

1 - замок-кремальера; 2 - кольцо; 3 - бранша; 4 - винт; 5 - губки

Положение в руке: аналогично положению ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов).

Чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ ЗАЖИМЫ

Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам.

Назначение: временная остановка кровотечения.

Устройство: зажим любого вида состоит из двух браншей, соединенных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. (тупенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления.

1. 3ажимы Бильрота - прямые и изогнутые, с насечками на губках, но без зубчиков.

2. Зажимы Кохера - прямые и изогнутые, с насечками и зубчиками на концах губок.

3. Зажимы «Москит» - прямые и изогнутые, с очень узкими и короткими губками (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Кровоостанавливающие зажимы:

1 - зажим Кохера; 2 - зажим Бильрота; 3 - зажим «Москит»

Положение в руке: такое же, как при использовании ножниц и корнцанга.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАЛОЖЕНИЕМ РУЧНЫХ ШВОВ

Хирургические иглы

Устройство: прямые и изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для быстрого введения нити. В настоящее время широко используются

и так называемые атравматические одноразовые иглы без ушка с впаянной в торец иглы нитью.

По форме сечения различаются иглы круглые - колющие и трехгранные - режущие. Иглы различают также по длине и степени изгиба (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Иглы хирургические:

1 - режущие; 2, 3 - колющие изогнутые и прямые; 4 - атравматические

Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы - 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные - 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им подбирают шовный материал.

Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной различного радиуса кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие иглы с круглым сечением - для соединения стенок полых органов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы могут привести к дополнительному повреждению ткани. Атравматические иглы используют, как правило, для наложения сосудистого или кишечного шва.

При работе без иглодержателя используют длинные прямые иглы.

Иглодержатели Гегара

Назначение: фиксация иглы для удобства наложения швов и исключения прикосновения пальцев к тканям.

Устройство: близки по конструкции к кровоостанавливающим зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверхности которых нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Иглодержатель Гегара

Подготовка инструмента к работе:

1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2- 3 мм от его кончика - наиболее узкой частью губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может привести к поломке иглы). При этом 2 / 3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.

2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят за иглу слева от него и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть в 3 раза длиннее другого

Положение в руке: Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры (если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент), II палец располагают вдоль браншей инструмента и фиксируют на винте или бранше. I палец при этом находится вверху. В другой руке хи-

Рис. 2.15. Вдевание шовной нити в иглу

рург держит пинцет (хирургический - для кожи, анатомический - для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.

По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, по происхождению - на натуральные и искусственные, по структуре нити - на мононити (однородная структура) и полинити (в сечении состоящие из множества нитей - крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без него).

Кетгут - рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут 9 номеров (? 000, 00, 0, 1-6). Толщина нитей - от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут? 000-2 применяют для перевязки мелких сосудов, ? 3-4 - для погружных швов мягких тканей, ? 5-6 - для сшивания крупных мышц и т. д.

Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).

Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому

же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная технология изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому он достаточно широко применяется в хирургии.

Окцелон, кацелон - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность.

Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей - 0,3-0,7 мм. Шелк удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь двух узлов). Однако шелк очень реактогенен, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.

Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых нитей или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, долго находящихся под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие нити затрудняют манипуляции хирурга - требуется завязывание как минимум трех узлов.

Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для соединения костей, например для шва грудины.

Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.).

ТЕХНИКА ВЯЗАНИЯ ЛИГАТУРНЫХ УЗЛОВ

Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают

при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.

В хирургии различают множество видов узлов, но базовыми считают простой, морской и хирургический (рис. 2.16).

Рис. 2.16. Хирургические узлы:

I - простой; 2 - морской; 3 - хирургический

Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 2.17).

Концы нити захватывают руками (см. рис. 2.17; 1).

При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках - левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый - в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагают поверх нити, фиксированной правой рукой) (см. рис. 2.17; 2). Этот перекрест фиксируют между

II и I пальцами левой руки (II палец сверху, перекрест нитей прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности, см.

рис. 2.17; 3).

I и II пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги II пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить III пальцем правой руки (см. рис. 2.17; 4). Далее поворотом левой руки кивательным движением II пальца конец нити проводят в щель (см. рис. 2.17; 5).

Узел затягивают (см. рис. 2.17; 6).

Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывают аналогично первому, но второй этап - перекладывание концов лигатур - не выполняют.

Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.

Рис. 2.17. Этапы завязывания узла. Объяснение - в тексте

При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.

Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такой первый узел в результате трения более прочно фиксирован и не расслабляется

перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым.

Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты.

Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шовного материала.

Кроме описанного классического способа вязания узла, в хирургической практике существует множество других способов вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.

РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ

Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу.

Инструменты: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.

Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18). Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной

Рис. 2.18. Положение скальпеля в руке и фиксация кожи при проведении разреза

точки. Выкол производят также перпендикулярно. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.

При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены.

ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькманна, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют зубчатыми крючками Фолькманна, заводя их поочередно у обоих краев раны. После разведения краев раны становятся видны кровоточащие участки. Кровь убирают тампонами - зажатыми в кровоостанавливающий зажим марлевыми салфетками. Рану не протирают, а промокают. При этом становятся хорошо видны особенно сильно кровоточащие сосуды. Их необходимо зажать кровоостанавливающим зажимом в первую очередь, то есть осуществить временную остановку кровотечения. Зажим устанавливают перпендикулярно стенке операционной раны, захватывая кровоточащий сосуд и небольшое количество клетчатки (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Остановка кровотечения. Наложение зажима на кровоточащий сосуд

Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом. Таким образом последовательно пережимают все кровоточащие сосуды. Зажимы при этом могут лежать по сторонам от раны.

После этого в уже сухой ране осуществляют окончательную ос тановку кровотечения.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Шовный материал (кетгут? 000-1, шелк или синтетические рассасывающиеся нити длиной 20-25 см), ножницы Купера.

Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент так приподнимает и поворачивает зажим, чтобы стал виден конец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг зажима так, чтобы завязать узел на сосуде, под «носиком». Для этого сначала делают первый узел на удалении от сосуда, а затем образовавшуюся петлю двумя указательными пальцами спускают до губок зажима, подводя ее под «носик» (рис. 2.20). При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел могут попасть губки зажима, и сосуд не будет пе ревязан.

Затем выполняют основной прием, требующий слаженной, синхронной работы хирурга и ассистента. Хирург начинает затягивать узел под «носиком», а ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши. В этот момент хирург окончательно затягивает узел, что должно совпасть по времени с удалением зажима с сосуда. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскользнет с сосуда.

Не ослабляя натяжения концов нитей, завязывают второй, фиксирующий узел (см. рис. 2.21).

Рис. 2.20. Остановка кровотечения. Наложение лигатуры под «носиком» зажима

Рис. 2.21. Затягивание лигатуры после снятия зажима

При использовании синтетических нитей завязывают и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2-0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц).

В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено.

РАССЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ ФАСЦИИ И АПОНЕВРОЗА

Инструменты: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд.

Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол или разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.

По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя (рис. 2.22).

Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера. В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц и ими тупо

Рис. 2.22. Вскрытие апоневроза

отделяют глубжележащие образования. Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.

РАЗЪЕДИНЕНИЕ МЫШЦ ПО ХОДУ МЫШЕЧНЫХ ПУЧКОВ. РАССЕЧЕНИЕ МЫШЦ

Инструменты: скальпель, анатомические пинцеты, ножницы Купера, крючки Фарабёфа.

Мышечные пучки, как правило, стараются не рассекать. После осторожного рассечения перимизия сомкнутыми ножницами Купера мышечные пучки тупо разъединяют. Это можно сделать, раздвигая бранши ножниц. Если мышцы расположены в несколько слоев, то разъединять их следует последовательно, так как направление мышечных пучков может не совпадать. Между раздвинутыми волокнами мышцы вставляют тупые зубчатые крючки или пластинчатые Фарабёфа.

При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают при помощи скальпеля.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ МЫШЦЫ (ВРЕМЕННАЯ И ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ)

Инструменты: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, иглодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся шовный материал, ножницы Купера.

Так как мышечная ткань более упругая и более плотная, чем жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда простой

перевязкой, как при остановке кровотечения из подкожной клетчатки, не удается: лигатура соскользнет с мышечной ткани. Используют специальный прием фиксации лигатуры - прошивание (рис. 2.23).

На кровоточащий участок мышечной ткани поперек волокон накладывают зажим Бильрота. Придерживая зажим, хирург с помощью иглодержателя проводит иглу через толщу мышечной ткани позади зажима как можно ближе к нему (рис. 2.23; 1), зафиксировав длинный конец лигатуры, освобождает ее от иглы. Ассистент захватывает зажим за кольца и разворачивает его, чтобы хирургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец лигатуры под «носик» и завязывает один узел (рис. 2.23; 2), затем один конец лигатуры проводит вокруг зажима со стороны колец и завязывает еще один узел (рис. 2.23; 3). В момент его затягивания ассистент

Рис. 2.23. Остановка кровотечения из мышцы с прошиванием. Объяснение - в тексте

плавно снимает зажим, освобождая захваченную мышечную ткань, а хирург дотягивает узел (рис. 2.23; 4).

Не ослабляя натяжения нитей, хирург завязывает фиксирующий узел, а при необходимости еще один.

При правильном проведении манипуляции лигатура не соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.

СОЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПРИ ПОМОЩИ РУЧНЫХ ШВОВ

Наложение швов - наиболее частый способ соединения тканей. Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. (рис. 2.24).

АБ В

Рис. 2.24. Виды швов:

А - узловой; Б - непрерывный; В - матрацный

Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20-25 см. Проведение каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание.

Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.

Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.

Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который и связывают с основной нитью. Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.

Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей.

Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся.

В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезаться, травмировать мышечные пучки.

П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном рассечении. Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем «нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была направлена в правую сторону. Отступив на 1-1,5 см влево, прошивают сначала «нижний», а затем «верхний» край мышцы, проводя иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина «П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры, которые связывают (рис. 2.25). Узел должен располагаться на расстоянии 1-2 см от края раны на поверхности мышцы.

Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасывающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшива-

Рис. 2.25. П-образный шов на мышцу

нии соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами - 0,5-1,5 см.

При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям.

СОЕДИНЕНИЕ КРАЕВ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Эта манипуляция производится при помощи узловых швов с использованием нерассасывающегося шовного материала и слабо изогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого» пространства (остаточная полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это достигается точным сопоставлением слоев раны (подкожной жировой клетчатки и кожи) и прошиванием на всю ее глубину (рис. 2.26).

Рис. 2.26. Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов на кожу

Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмоментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производятся в два приема.

Сначала край раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол перпендикулярно коже на расстоянии 1-1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно супинирующим движением кисти проводят иглу через кожу и подкожную клетчатку, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе) через всю толщу кожи. При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани без больших усилий. Затем подхватывают иглу пинцетом (не пальцами!) у места ее выхода из подкожной клетчатки, иглодержатель перемещают в сторону острия иглы и фиксируют иглу губками уже с другой стороны прошиваемой ткани (как можно дальше от острия), при этом рука с иглодержателем поворачивается так, чтобы I палец располагался внизу. Иглу с нитью вытягивают из сшиваемой ткани. При этом игла совершает движение внутри ткани по кривой, не подрезая ее острыми краями замка. Придерживая иглу пинцетом, ее фиксируют губками иглодержателя так же, как в исходной позиции. Иглу подводят острием к точке прокола противоположного края подкожной клетчатки и кожи и повторяют супинирующее движение кисти. Затем, зафиксировав край кожи пинцетом, захватывают иглу у кожи так же, как при первом этапе (I палец направлен вниз), и коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Ассистент придерживает длинный конец лигатуры, а хирург тянет иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы.

При значительной толщине подкожной клетчатки сначала накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые - на кожу. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При завязывании узла ассистент сопоставляет (адаптирует) края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 2.27). Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется тогда, когда рана поверхностная.

Правый (или противоположный) край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности

Рис. 2.27. Сопоставление краев кожной раны при завязывании узлов

на расстоянии 0,5-1 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вращательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации.

На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать их бранши. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте ее выхода из кожи и выводят из тканей. Придерживая длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождают нить из иглы.

Расстояние между узлами составляет 0,5-1 см, в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние).

Узлы располагают сбоку от раны, чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань.

Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет дефекты сопоставления краев раны («запахивание» краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика).

Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после их отсечения должна составлять 0,8-1,0 см для удобства последующего снятия швов.

При правильном выполнении узловых швов края раны соприкасаются «слой в слой», не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не «запахнуты» друг на друга, как полы одежды.

Однако четко сопоставить слои краев раны удается не всегда, изза чего остается довольно грубый, заметный послеоперационный рубец. Тонкий, почти незаметный рубец образуется при сшивании краев кожи с помощью узлового адаптирующего шва по Донати. Техника шва представлена на рис. 2.28.

а б

Рис. 2.28. Узловой адаптирующий шов по Донати:

а - схема проведения иглы и нити через ткани;

б - вид соединенных краев раны после завязывания узла

УДАЛЕНИЕ УЗЛОВЫХ КОЖНЫХ ШВОВ

Инструменты: хирургический пинцет, ножницы. Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и так подтянуть их в направлении кожного рубца, чтобы из лигатурного канала показалась влажная белая часть нити длиной 0,1-0,2 см. Эту часть разрезают при помощи ножниц, и пинцетом удаляют нить из канала (рис. 2.29). При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загряз- Рис. 2.29. Снятие узловых кож- ненные (наружные) участки нити не ных швов проходят.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Существуют три классических типа заживления раны: заживление первичным натяжением; вторичным заживлением и заживление под струпом.

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны путем соединительнотканной организации грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны. Рубец после заживления раны первичным натяжением ровный, гладкий, почти незаметный.

Заживление первичным натяжением возможно при плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности и, главное, асептичности раны. Первичным натяжением заживают послеоперационные раны или небольшие резаные раны, когда края отстоят друг от друга не больше чем на 1 см.

Заживление раны вторичным натяжением происходит при обширных ранах, наличии в ране нежизнеспособных тканей, развитии инфекции. В отдельных участках дна раны появляются островки грануляций, которые постепенно заполняют всю рану и начинают реорганизовываться в рубец. Параллельно идёт процесс эпителизации от краёв раны.

Заживление раны вторичным натяжением всегда заканчивается формированием более или менее выраженного рубца. Чем выраженнее была инфекция, тем более грубым будет рубец.

Заживление под струпом происходит обычно при незначительных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I-II степени. Струп образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы, под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего струп отторгается. Если не присоединилась инфекция, то после заживления раны под струпом следа не остаётся.

Таким образом, заживление раны определяется наличием или отсутствием инфекции в ране. Степень инфицированности раны, в свою очередь, зависит от присутствия в ране некротически изменённых тканей.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель операции - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.30).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую

разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

Рис. 2.30. Иссечение краёв раны при первичной хирургической обработке

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны).

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания сухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.

Сосудистый шов

Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2-3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый

зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы (рис. 2.31).

В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.

Рис. 2.31. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю:

1 - 3 шва-держалки, наложенные на сшиваемые концы сосуда; 2 - наложение

обвивного шва между двумя держалками; 3 - окончательный вид сосудистого

анастомоза

Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же.

При ранении части окружности артерии накладывают боковой сосудистый шов, непрерывный или узловой.

Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова, довольно популярный в 60-е годы ХХ века, в настоящее время не применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв артерий.

В заключение следует отметить, что сосудистый шов является основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии.

Операции на венах конечностей

Наиболее частым вмешательством на венах является венепункция, с помощью которой вводят лекарственные вещества, берут кровь на исследование, проводят венографию, зондирование полостей сердца.

Наиболее часто для пункции используют v. intermedia cubiti. Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica, v. basilica на уровне локтевой ямки.

После наложения жгута в средней трети плеча место пункции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Пункцию контурирующейся вены производят либо только иглой, либо иглой, надетой на шприц. Вкол иглы производят правой рукой, а большим пальцем левой руки натягивают кожу в месте пункции. Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле шприц или систему для капельных вливаний. Если вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце.

Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и медленно вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают до конца процедуры.

Обнажение и рассечение вены называют венесекцией. Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов.

Шов сухожилий

Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вторичный шов может быть ранним (до 2 мес после травмы) или поздним (более 2 мес).

Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют.

Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, - внутриствольные адаптирующие швы (рис. 2.32).

Шов нерва

Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей обычно служат их полный или частичный перерыв, опухоли и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срастание первичным натяжением исключается.

Цель операции сшивания концов поврежденного нерва - сближение центрального и периферического концов, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их миелино-ые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению(рис. 2.33). Во время первичной хирургической обработки раны концырассечённого нерва сшивают. Пе-

Рис. 2.33. Шов нерва (схематически)

ред сшиванием поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Атравматической иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпиневрий сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на противоположной стороне диаметра. Осторожно потягивая нити, сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними оставался минимальный промежуток. Узлы завязывают. В зависимости от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрий накладывают еще несколько швов. После наложения шва нерва конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение 3-4 нед.

0,5-1 см от ее края.

т.: Миннегалиева Эльмира

10 П-образный горизонтальный

Этот вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.

Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.

Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.

т.: Миннегалиева Эльмира

11. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов П-образный вертикальный (Донати)

Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» . Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.

Одной из разновидностей узлового вертикального П-образного шва

является шов Мак Миллана-

Донати . Для полного исключения образования закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов накладывают таким образом, что наряду с краями раны захватывают ее дно. Особенностью этого шва является то, что

т.: Просвиркина Елизавета

12. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- Z-образный

Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При виде шва делают четыре вкола иглы как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника глубину серозно-мышечного слоя.

т.: Просвиркина Елизавета

13. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- кисетный

Кисетный шов - серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружелия культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.

т.: Просвиркина Елизавета

14. Зарядить иглодержатель, наложить шов, непрерывный шов- обвивной

обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая).

т.: Просвиркина Елизавета